Artículo para la discusión - José Ramón Repullo: Menos actividad y más resultados en salud: ¿Porter o Profesionalismo? publicado en Acta Sanitaria

La lectura de un artículo en JAMA lleva al profesor de la Escuela Nacional de Sanidad (ENS) a desarrollar todo un análisis sobre si sería alcanzable, como pretenden algunos economistas, un modelo asistencial ajustado a los principios que rigen la actividad industrial.

Me llega un interesante artículo del gurú Michael Porter, que lleva un tiempo acercándose al mundo sanitario, desde la perspectiva del “management” y con el sistema sanitario estadounidense delante. El problema central que a él (y a todos) preocupa, es cómo un sistema tan recalentado de actividad y sofisticado en medios puede tener resultados de cobertura y salud tan poco espectaculares (por decir algo), a unos coste tan altos, y con un crecimiento de éstos tan sostenido.

El editorial del JAMA al que me refiero lleva un título inspirador: “From Volue To Value: The works begins”. Me atrevo a una traducción libérrima: Menos actividad y más resultados: el enorme trabajo que nos quedaría por hacer… 

Sin embargo, Porter, al que siempre es delicioso leer, desenfoca claramente su visión de los problemas y de las soluciones; me parece fascinante cómo viene a este sector con su mente industrial para identificar que tenemos una fragmentación ineficiente en las especialidades médicas. Que construir verticalmente estos “SILOS DE ESPECIALIDADES” alimenta la tendencia a multiplicar actos con lo lógica propia de la oferta, pero no se orienta a los procesos y pacientes.

Bien como diagnóstico; pero él observa esta irracionalidad pensando en una cadena de producción, donde los ingenieros aportan su conocimiento especialista, pero, una vez estructurado el proceso, éste se implementa de forma sistemática y con la menor variabilidad posible.

De los "Silos de Especialidades"

La idea central sería abandonar los SPECIALTY SILOS, para montar PROCESOS, y que los proveedores (médicos) fueran pagados por un paquete de servicios compacto (que incluyera un conjunto de cuidados lo más amplio y longitudinal posible, a los que llama BUNDLED PAYMENTS).

Suena bien, pero estoy convencido de que funcionará regular tirando a mal al intentar aplicarlo. Y la razón no es que no tenga lógica interna, sino que el sector sanitario y la actividad médica está dominada por un amplio territorio de complejidad y relaciones caóticas, donde la estandarización y normalización no tienen fácil aplicación (o incluso puede ser contraproducente). Que conste que esta es una mala noticia, porque si tuviéramos la posibilidad de montar cadenas de producción y hacer medicina como fabricamos botellas, tendríamos la posibilidad de aumentos notables de actividad y disminuciones espectaculares de costes (en último término, tenemos la “sociedad de consumo” por la enorme productividad de la producción industrial basada en la estandarización).

Pero, precisamente por esa naturaleza compleja de lo sanitario, lo que acaba ocurriendo es que abandonamos los SPECIALTY SILOS … tan sólo para montar una especie de PRODUCT SILOS, blindados por los BUNDLED PAYMENTS.

Los planteamientos del INSALUD

Ya desde los tiempos del viejo INSALUD se buscaba la medicina industrial en serie… y se pusieron de moda las vías clínicas para la cadera, la rodilla, la catarata y otros procesos ELECTIVOS, (deberíamos decir programables), que incluso se pusieron como exigencia para los incentivos en los contratos-programa o contratos de gestión.

El maldito problema es que lo que puede valer para estos procesos (donde la medicina es más “determinística”… siempre que no haya mucha comorbilidad) no nos vale para el conjunto de los pacientes; y tampoco encaja en la tríada PLURIPATOLOGICO-FRÁGIL-TERMINAL, que es la que llena nuestras camas, chupa nuestro gasto, y desarticula nuestros protocolos y guías clínicas.

Podemos mantener la ilusión de una medicina industrial siempre que no salgamos de la fractura de cadera, la artroplastia de rodilla, la operación de catarata… Precisamente el modelo ARAVIND (hindú que hace cataratas por 25 US$ siguiendo la producción en cadena modelo Toyota) ha sido inspirador de la idea de montar “factorías de procesos” donde se podría usar el músculo de los ingenieros para desarrollar actividades médicas. Desde este núcleo, Porter puede seguir pontificando sin perder el pie; pero lo malo es si buscamos aplicar esta filosofía al conjunto del sector. La medicina moderna tiene demasiados problemas de coordinación y sostenibilidad interna, y creo que no aguanta muchas más ideas geniales. Y me preocupa, porque el mundo gerencial sanitario (meso-gestión) adora la estandarización y sigue a Porter religiosamente…

Combinar especialización y procesos

La gracia del asunto es combinar LOS SILOS de especialización (donde se genera y difunde el conocimiento funcional o especialista a nivel planetario) con los SILITOS de procesos (Áreas y Unidades que trabajan en buena medida con éste método), con REDES PROFESIONALES disponibles para los casos que no encajan en los protocolos, y con MÉDICOS Y ENFERMERAS compasivos y que acompañan al paciente, sobre todo cuando la nosología y el protocolo son irrelevantes (PUEDE HABER PACIENTES INCURABLES, PERO NINGUNO ES INCUIDABLE)… Porque hay espacio para factorías quirúrgicas, y también hay que “estandarizar hasta que duela”(que dijo Cochrane) en procesos médicos; pero el grueso de la práctica clínica es ese “surfeo” artístico con la ola del paciente complejo.

El espacio donde domina incertidumbre y disenso es grande, y crece según se expande el conocimiento. Afortunadamente, también crece el espacio estandarizable por conocimiento estabilizado a base de evidencia y consenso. Y esta pugna de abrir fronteras nuevas y estabilizar (estandarizar, automatizar y delegar) procesos viejos es la clave de la gestión inteligente: liberar en lo posible a los profesionales de las rutinas y subprocesos delegables para que se centren en torno a la frontera de lo difícil y lo nuevo.

La distorsión del pago por producto

El pago por producto, incluso cuando sea empaquetado, creo que distorsiona la asignación y nos complica la vida; aunque, si el punto de partida es un pago por episodio de hospitalización medido por GRD-DRGs (como en EEUU), igual supone un avance en la racionalidad sistémica. Pero reducir toda la medicina a pago por paquete-producto es una desmesura que altera los incentivos (recalentando la actividad) y desorienta a los profesionales (si pagas con cacahuetes nos comportaremos como monos).

Hay otra deriva más lejana de esta cosmología del “pago por productos completos” que no puedo resistirme a comentar. Durante bastante tiempo, algunos políticos de la derecha liberal con visión económica generalista y poco ilustrada, que vienen a asomarse al sector (en Madrid tuvimos a Lasquetty, Güemes, Lamela…) conciben las necesidades y demandas sanitarias de forma un tanto peculiar.

Su visión “marketista” les lleva a pensar que una población genera un quantum de enfermedad cada año. Y que las necesidades generan una demanda de servicios que en parte es apropiada y en parte inapropiada; y que, si se mete un copago, lo inapropiado se inhibe selectivamente… (Bueno, hoy no quiero insistir en el lado de la demanda, sólo dejar constancia de esta parte de la cosmología simploncilla).

Procesos asistenciales

Pero también, por el lado de la oferta, a este quantum de enfermedad correspondería otro de procesos asistenciales, los cuales podríamos sacar a licitación para que los proveedores sanitarios concursaran (como en las subastas para procedimientos quirúrgicos de las listas de espera). Por lo tanto, desde su punto de vista, si se pudieran subastar a proveedores privados competitivos todos los paquetes de procesos, conseguiríamos entrar en el deseado mundo del “value-for-money” (máximo valor por unidad monetaria gastada).

Pero este paraíso no es políticamente practicable, porque existe un enorme sector sanitario instalado, con instituciones y estructuras que se niegan a desaparecer, e incluso con funcionarios y reglas que hacen inamovibles las instituciones y contratos existentes… De ahí su fastidio al tener que cargar con el sector público convencional, y su desinterés en promover cambios reales que lo adapten a una complejidad que desde su cosmología no son capaces de concebir. Porque no logran entender que la oferta induce demanda, y que los reguladores son capturados desde el minuto cero si se meten en este juego de pago por acto.

Aunque debo confesar que mis intentos por llevarles este debate fue claramente desatendido (no contrariado); y me fui dando cuenta, con cierta amargura, que la razón más habitual para que no sufrieran desazón intelectual era que muchos tenía una peligrosa relación de proximidad con agentes del sector privado que actuaban como inductores de la demanda… La visión de conjunto no preocupaba tanto, ya que se podía ir creciendo en la parte nueva (comercial) del sistema a costa de ir erosionando el mundo incontrolable o incontrolado de los centros y servicios gestionados por vía administrativa y presupuestaria (no comercial).

Y lo anterior sin contar con un modelo mucho más primitivo de praxis política: si hay dinero abrimos servicios (de cualquier cosa) y, si no lo tenemos, cerramos (lo que buenamente se pueda).

Alternativas

Dejando a un lado la polémica y deriva política, volvamos a las alternativas a la visión Porteriana.

La clave de una gestión internamente sostenible de la sanidad pública la veo por un sistema de asignación a proveedores de base presupuestaria, pero negociada a partir de referencias capitativas ajustadas; esto es, más compatible con la inevitable restricción macroeconómica, aunque permite combinar componentes de factoría de procesos: recordemos los antiguos “procesos extraídos” que el INSALUD presupuestaba separadamente en los primeros contratos de gestión.

Junto con lo anterior, me he ido volviendo escéptico sobre la posibilidad de resolver por estandarización y contratos los problemas de asignación y recursos. Hay demasiada complejidad y cambios como para que sea viable, tanto ahora como en un futuro previsible. Pero sí estoy convencido de que si los profesionales internalizan las restricciones del sistema y pueden trabajar en un contexto de mayor autonomía de organización, podremos enfrentar la complejidad y garantizar la sostenibilidad.

Esto supone hacer un importante esfuerzo de alinear la visión de los objetivos de la organización: MINIMIZAR LOS CONFLICTOS DE INTERÉS, tanto los de la mañana (agentes externos) como los de la tarde (privada). Si la conducta virtuosa no exige remar contra-corriente o tener un comportamiento heroico, la mayoría de médicos se alineará más fácilmente con los objetivos generales de la organización y del Sistema Nacional de Salud.

Gestión Clínica 

Como dice el economista granadino y buen amigo Pepe Martín, el mejor método para controlar la gestión de un grupo de profesionales o investigadores motivados es darles la llave para que cierren al salir. Aunque si le doy la llave a los profesionales es para que asuman (aunque sea a regañadientes) el contexto de racionamiento que las autoridades económicas nos imponen. Justo lo que no hacemos ahora, que se imponen recortes a la vez que se aumentan las restricciones para conseguir que el dinero y los recursos produzcan mayor valor.

Es en esta clave de manejo de la complejidad desde el profesionalismo, donde mi compañero Luis Ángel Oteo y yo, situamos desde hace tiempo el papel de una GESTIÓN CLÍNICA, entendida así: Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y población en el contexto de los recursos asignados.
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RESPUESTA A JOSÉ RAMÓN REPULLO: ¿Porter o profesionalismo? Una falsa dicotomía