30 años de la Ley General de Sanidad

El 1 de junio de 2016, en el seno del V Simposio de la Sociedad Murciana de Calidad, con el lema “Reforma Sanitaria: 30 años después”, se celebró un mesa redonda moderada por Ginés Madrid, médico radiólogo, académico de la Real Academia de Medicina y Cirugía de la Región de Murcia. En la mesa participamos Fernando Lamata,  Javier Sánchez-Caro y yo mismo. Tuve la satisfacción de, como manifesté en la mesa redonda, de coincidir y, a la vez, discrepar con los contertulios huyendo -ejercicio que hicimos los participantes- de maniqueísmos que todo lo ven en “blanco y negro” o “azul y rojo”. Utilizo mis respuestas a las preguntas realizadas por el moderador para retomar el blog, que hace tiempo lo tengo un poco abandonado.

Moderador: ¿Qué supuso para nuestro país la promulgación de la LGS?

El establecimiento de un camino para desarrollar un modelo sanitario basado en el esquema de los Servicios Nacionales de Salud.

M: Desde la perspectiva de los años y de las circunstancias ¿Qué cosas se hicieron bien? ¿Qué cosas no deberían haberse hecho? y ¿Qué cosas quedaron sin hacer?

 Se hizo bien el alcanzar un amplio consenso político en el establecimiento del Sistema Nacional de Salud, la voluntad de integración de los distintos dispositivos sanitarios públicos y una visión (al menos sobre el papel) holística de la salud y el rol que debería desarrollar la atención primaria

No se hizo, y debería haberse hecho:

Dotar al Sistema Nacional de Salud (SNS) de personalidad jurídica.

• Dotarle de un estatuto que acercara su organización y funcionamiento a los Servicios Nacionales de Salud existentes en la Unión Europea y, dentro de este aspecto, la gestión de los recursos humanos.

• Tampoco se hizo, y debería haberse hecho, integrar los regímenes especiales y extender la cobertura del SNS a todos los ciudadanos, desvinculando el derecho de la asistencia sanitaria del SNS de la relación del ciudadano con la Seguridad Social. En gran medida se construyó un SNS sobre las bases de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, “joya de la corona” del estado corporatista franquista.

 Errores posteriores a la promulgación de la Ley fueron, entre otros, el “centrifugar” el SNS a las Comunidades Autónomas sin haber desarrollado instrumentos de cohesión; otro -fundamental- el no haber contado, de verdad, con los profesionales (médicos y enfermeras) asistenciales, y el último el Real Decreto-Ley 16/2012, especialmente por el paso atrás que supone en la configuración de un Servicio Nacional de Salud.

M: ¿Está nuestra organización sanitaria adaptada a lo que son las modernas organizaciones del conocimiento y a las estructuras horizontales que la medicina moderna demanda, o seguimos anclados en el concepto clásico de servicios?

El SNS no está, en absoluto, adaptado a la organización y gestión que demanda una “burocracia profesional” (Mintzberg) o, como señala Ginés, organizaciones del conocimiento. Su estructura jerárquica-piramidal y sus instrumentos de gestión dificultan no sólo la incorporación de conocimiento y tecnología y, con ello, de modificaciones organizativas para adaptar el sistema a estos cambios, sino también que se “centre en el paciente”.

M: La colaboración público-privada, sobre todo en el sector de la salud ha suscitado a lo largo de los últimos años abundantes y apasionados debates. Por unos se interpreta como una oportunidad excelente para el desarrollo y modernización del Sistema Sanitario Español; para otros, por el contrario, esconde una clara intención de privatizarlo. Ciertamente hay ejemplos de ventajas e inconvenientes tanto en actividades asistenciales, como logísticas o de construcción de infraestructuras. ¿Estamos corriendo realmente el riesgo de un sector público cada vez más empobrecido? ¿Tiene el debate social abierto fundamento o, por el contrario, está siendo manipulado?

La Sanidad se ha utilizado como arma política arrojadiza desde hace mucho tiempo, convirtiéndose en una mandíbula de rumiante de “2001. Una odisea… (S. Kubrick)” o en uno de los garrotes (“Duelo a garrotazos”, Goya) que se emplean para agredir al contrario. Privatización se utiliza por algunos sectores y organizaciones con total liberalidad manipuladora como un adjetivo para descalificar. Desde éste (y otros) maniqueísmos es imposible avanzar. La colaboración público-privada es inherente a un sistema sanitario en un país occidental desarrollado (democracia y economía de mercado). Negarla está dentro de las ¿alternativas? que “venden” un sistema (no me refiero al sanitario, sino al político-económico) que no es el que existe en Europa, pero que tampoco se atreven a proponer un ejemplo en donde “eso otro” funcione.  Esta reflexión no quiere decir que toda colaboración público-privada sea buena y deseable, no sólo se han cometido errores importantes en esta colaboración sino que probablemente hay ámbitos en los que funciona (o puede funcionar) adecuadamente y otros en los que posiblemente no es deseable.

M: La evaluación de los resultados en salud, no solo en aspectos técnicos, sino también económicos, resulta cada vez más necesaria, en un sector con un gasto desbocado y con dificultades evidentes de financiación. Frente a ello nos encontramos con un Sistema Nacional de Salud con ingentes cantidades de datos, completamente dispersas y que no se traducen en información de calidad que permita tomar decisiones. ¿Cómo podríamos solucionar esta carencia en un SNS en el que coexisten diferentes Agencias de Evaluación no siempre coordinadas y, por supuesto, sin la autoridad y el respecto que suscitan otros ejemplos como el NICE?

Mi esperanza son los profesionales sanitarios y su representación más genuina son las sociedades científicas. La Fundación IMAS trabaja estrechamente con algunas de ellas y con FACME para investigar en resultados en salud de los servicios sanitarios. Los hallazgos encontrados hasta el momento demuestran que se puede hacer evaluación en resultados, que existen notables desigualdades en resultados entre Comunidades Autónomas y entre hospitales/áreas de salud. Queremos extender esta línea de investigación y proponérsela a las Comunidades Autónomas. Desde mi perspectiva y experiencia, la colaboración entre sociedades científicas y profesionales con las administraciones públicas debería ser la piedra angular para crear el NICE español.

M: La estructura organizativa del SNS, sobre todo a nivel de las Unidades Asistenciales, en los que colaboran diferentes profesionales con diversos estatutos, competencias etc., se está mostrando cada vez más ineficaz para abordar los Procesos Asistenciales con los que se enfrenta la Medicina moderna. Los hospitales, incluso los clásicos servicios, se asemejan más a reinos de taifas que a organizaciones horizontales con transferencia/delegación de responsabilidades hacia los propios profesionales. ¿Qué cambios se necesitan para diseñar una nueva gobernanza que satisfaga y   motive a los profesionales? ¿Son suficientes las iniciativas hacia un modelo de gestión clínica? ¿Se pueden transferir responsabilidad y riesgo a los profesionales en un marco estatutario como el actual?

La gestión clínica, es decir: la transferencia de responsabilidad y riesgo a los profesionales es disruptiva  respecto de la organización y gestión del SNS. Si realmente se profundiza en esa vía hay que modificar profundamente la organización y las normas de funcionamiento del SNS, manteniendo lo que es (o, más bien, debería ser) esencial en él: público, universal, equitativo y gratuito en el momento de uso. Si ponemos al paciente en el centro del sistema. ¿Qué es mejor, una gestión de personal basada en competencias profesionales o la funcionarial de nuestro SNS?

M: A pesar de los intentos llevados a cabo, la Política de Recursos Humanos en el Sistema Nacional de Salud, nos está conduciendo a cotas desconocidas de desmotivación y, lo que es peor, de desafección con el Sistema. Los sistemas de contratación, las bolsas de trabajo, las organizaciones funcionales obsoletas y un largo etcétera de aspectos poco incentivadores no añaden precisamente optimismo a la situación actual. ¿Qué aspectos fundamentales deberíamos abordar para revertir la situación?

¿Cómo lo hacen en Servicios Nacionales de Salud, como el inglés o el sueco? En mis contactos con profesionales asistenciales (médicos y enfermeras) hay un enorme interés por el desarrollo de la gestión clínica en el SNS. Interés no exento de recelos, en parte debido a que la autonomía de gestión transferida en los Servicios de Salud que han impulsado modelos de gestión clínica es prácticamente nula.

M: Para terminar permítanme hacer un guiño a la ciencia ficción, al menos de momento. Imagínense que son miembros cualificados de un hipotético legislativo. ¿En qué proyectos normativos trabajarían con más ahínco para mejorar cuales quiera de los aspectos de la LGS?

Trabajaría en dos grandes líneas. 1. En aquél proyecto que universalizara de verdad la asistencia sanitaria del SNS y la consolidara como un derecho de ciudadanía; y 2. En aquél proyecto supusiera introducir flexibilidad, gestión del conocimiento, gestión del personal basada en competencias profesionales, que permitiera el desarrollo de iniciativas de abajo arriba, que desburocratizara la organización y gestión del SNS y que posibilitara la participación de la sociedad civil, especialmente organizaciones ciudadanas y profesionales (sociedades científicas).