¿Porter o profesionalismo? Una falsa dicotomía

José Ramón Repullo, profesor de la Escuela Nacional de Sanidad, ha publicado en Acta Sanitaria, un "punto de vista" que, bajo el título de “Menos actividad y más resultados en salud: ¿Porter o Profesionalismo?”, está, a mi juicio, desenfocado. En la medida que este desajuste focal puede introducir cierta confusión entre los profesionales asistenciales interesados en la gestión clínica, me aventuro a polemizar sobre lo que, desde mi punto de vista, son dos problemas relevantes de la mirada que propone el Dr. Repullo: establecer una dicotomía, que considero infundada, entre “profesionalismo” y el enfoque de Porter, y su noción de “gestión clínica”.

El concepto de “profesionalismo” no se define en la aportación del Dr. Repullo, por lo que probablemente conviene exponer el concepto. En 2002, la American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation, la American College of Physicians Foundation y la European Federation of Internal Medicine publicaron conjuntamente “Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter” (Eur J Intern Med 2002;136:243-6). Profesionalismo se entiende, en esta declaración, como la base del contrato de la medicina con la sociedad. Los principios fundamentales de esta definición de profesionalismo son: la primacía del bienestar del paciente; la autonomía del paciente; y la justicia social. De estos principios basales se derivan un conjunto de responsabilidades, entre las que señalaré, como más pertinentes para esta nota: el compromiso con la competencia profesional, el compromiso con la mejora de la calidad de la asistencia, el compromiso con la mejora en la accesibilidad a la asistencia, el compromiso con la justa distribución de unos recursos finitos y el compromiso con el conocimiento científico.

Gestión Clínica

El Dr. Repullo opone a la “mente industrial” de Porter lo que él entiende como intrínseca naturaleza del “sector sanitario y la actividad médica” que, según él, “está dominada por un amplio territorio de complejidad y relaciones caóticas, donde la estandarización y normalización no tienen fácil aplicación (o incluso puede ser contraproducente)”. Este razonamiento resulta difícil compartir, porque ¿qué es, entonces, la gestión por procesos asistenciales?, ¿o la elaboración de guías de práctica clínica, las cuales incorporan cada vez en mayor medida criterios de coste/efectividad?, ¿o las medidas de desempeño profesional? Éstos, entre otros, son instrumentos de gestión clínica que persiguen estandarizar y normalizar procesos y procedimientos, basados en la evidencia científica disponible, que tienen como objetivo garantizar la calidad, disminuir las variaciones inapropiadas de la práctica clínica y hacer un uso eficiente de los recursos disponibles, objetivos todos ellos vinculados al profesionalismo, es decir al compromiso del médico con sus pacientes y con la sociedad.

La esencia de la aportación de Porter

El Dr. Repullo relaciona las propuestas de Porter con el “pago por producto”, asociación que, sin embargo, me parece que no es adecuada. La esencia de la aportación de Porter, What is value in Health care? N Engl J Med 2010; 363:2477-2481), así como de otras iniciativas, como el “pay for performance” o la “triple aim”, es vincular la financiación de los proveedores de servicios sanitarios a los resultados en salud. Es obvio que, con los conocimientos y tecnología actualmente disponibles, este objetivo es un “desiderátum” y no puede aplicarse a todo el sistema, pero en aquellos espacios (que son bastante amplios) que posibiliten avanzar en esa línea debería estar trabajando el Sistema Nacional de Salud, como lo están haciendo otros sistemas sanitarios de los países occidentales desarrollados.

Porter glosa en su editorial la estrategia del sistema sanitario de la Universidad de Utah para “añadir valor”, basada en tres líneas: 1. enfocar el modelo de negocio hacia resultados en salud, en contraposición a maximizar el pago por servicio; 2. trabajar por procesos asistenciales; y 3. crear equipos multidisciplinares (médicos, enfermeras, gestores e ingenieros industriales) centrados en procesos, superando las barreras entre especialidades. Ninguna de estas tres líneas parece contrapuesta -más bien al contrario- al profesionalismo y sería probablemente aconsejable que se desarrollen iniciativas similares en el Sistema Nacional de Salud.

Ambigüedad manifiesta

Por último, la definición de “gestión clínica” propuesta por el Dr. Repullo: “Buen Gobierno sanitario que se desarrolla fomentando el profesionalismo, reforzando el papel de las unidades asistenciales y del trabajo por procesos, para mejorar los resultados en salud de pacientes y población en el contexto de los recursos asignados”, recuerda al artículo de La Gloriosa “los españoles deben ser justos y benéficos” y puede ser aplicable tanto a la gestión clínica como al sistema sanitario en su conjunto. La ambigüedad de la citada definición genera dudas porque, volviendo de nuevo a Porter, ¿qué tipo de “unidades asistenciales” hay que “reforzar”: los servicios clásicos, basados en las especialidades tradicionales, o las unidades multidisiciplinares?

Definición por definición, parece más adecuada la de gestión clínica propuesta por FACME, las sociedades científicas y la Fundación IMAS (“Los retos del Sistema Nacional de Salud en la próxima legislatura”): “transferir capacidad y responsabilidad de la toma de decisiones de gestión a los profesionales sanitarios para mejorar la relación entre la calidad y el coste de los servicios”. Esta definición tiene, bajo mi punto de vista, dos ventajas sobre la de los profesores de la Escuela Nacional de Sanidad: 1. no es ambigua, si no hay transferencia efectiva de responsabilidad y riesgo a los clínicos no hay “gestión clínica”; y la que considero todavía más importante 2. ha sido definida y asumida por los propios clínicos.