Gestión clínica: defender la sanidad pública

El pasado día 1 de octubre se celebró la Jornada, organizada por FACME y SEDISA, ¿son viables los proyectos de gestión clínica?, a la que acudimos unos cuantos convencidos de que la gestión clínica, entendida como la transferencia de responsabilidad (y, consecuentemente, de riesgo) en la gestión a los clínicos, no sólo es viable sino que es necesaria.  Durante la jornada se identificaron algunos de los numerosos obstáculos para el desarrollo de los proyectos en gestión clínica. En su brillante presentación, Carlos Macaya expuso -desde la perspectiva de la profesión médica- tres tipos de miedos: el temor a perder la condición laboral de personal estatutario, el terror a las privatizaciones y el pavor al ahorro. Estando sujeta la “gestión clínica” a un no-debate, es decir a un conjunto de descalificaciones y afirmaciones escasamente (o en absoluto) fundamentadas, parece conveniente  recordar la tesis de Acemeglu y Robinson sobre ¿Por qué fracasan los países? (Deusto, 2012) y su diferenciación entre instituciones (las reglas que gobiernan y moldean la vida política y económica) “extractivas” e “inclusivas”. 

¿En qué consisten las instituciones inclusivas, aquellas que contribuyen a la riqueza de las naciones?. Las instituciones económicas inclusivas crean, según los mencionados autores, los incentivos y oportunidades necesarias para promover la energía, creatividad y el espíritu empresarial en la sociedad. Por el contrario, las instituciones extractivas (extraer recursos de muchos para una minoría) no generan cambios tecnológicos o innovaciones en un sentido más amplio, debido a la falta de incentivos económicos y a la resistencia de las elites (algunos hablarían de “la casta”). Existiendo en nuestro país los obscenos casos de corrupción que inundan las portadas de los periódicos y salpican de desprestigio a la política española, palidecen otros sistemas extractivos de poca monta (se puede hacer un paralelismo con el fraude fiscal a gran escala y el del IVA “al menudeo”), como los de aquellos que, diciendo defender los servicios públicos, mantienen que deben mantener puesto y salario aquellos que no cumplen con su trabajo y/o lo hacen con mala calidad (incluyendo, por ejemplo, el trato con los pacientes) en iguales condiciones que aquellos otros que se esfuerzan por prestar un servicio de alta calidad. Esta intrigante paradoja de los “defensores” de la sanidad pública: atacar los incentivos para que el sistema funcione mejor, nos lleva a preguntar por qué motivo defienden un sistema extractivo, así como a los tres miedos expuestos por Carlos Macaya:

La fobia “privatizadora”

En mi experiencia sobre proyectos de gestión clínica, en prácticamente ninguna ocasión (hay alguna excepción) se ha planteado una “privatización” (la transferencia de los poderes de decisión del sector público al privado). Los clínicos que han estado y están involucrados en estos proyectos no quieren menor evaluación y control por parte de las administraciones públicas, sino mayor, reclamando una mayor autonomía para organizar la asistencia, seleccionar al personal más apropiado, innovar en sus servicios y que el esfuerzo que supone para todo el personal involucrado, medible en resultados de beneficios para la sociedad, pueda revertir en parte en incentivos, no sólo salariales, sino también en formación, innovación y el vínculo que debería haber entre ambas. Si existen (que los hay) riesgos de “privatización”, regúlense, pero no se razone al revés. Se debe crear un marco regulatorio (instituciones) que favorezcan la innovación, la eficiencia y la calidad y que eviten los posibles riesgos de privatización, pero no mantener un sistema basado en la norma-competencia-órgano y control que nada tiene que ver con la gestión del conocimiento, y que no persigue como principales objetivos la innovación, la eficiencia y la calidad. Por si alguien interpreta eficiencia en términos economicistas, para la gestión clínica no existe eficiencia si no se traduce en mejores resultados en salud y calidad de vida.

El terror a la pérdida de condición de estatutario

“Estatutario” en el sistema sanitario público español equivale a “funcionario”. Se trata de una anomalía absoluta en el concierto de los países de la Unión Europea, incluyendo a los muy desarrollados sistemas del bienestar (socialdemócratas) de los países nórdicos, así como el paradigma de servicio nacional de salud inglés, en donde los “civil servants” de los servicios públicos tienen un contrato de carácter laboral e, incluso -como los general practicioners en el sistema inglés- de servicios. Partiendo de esta realidad, ningún proyecto de gestión clínica -que yo conozca- obliga al personal comprendido en su ámbito a renunciar a su carácter de funcionario para hacerse laboral, mientras que, por el contrario, no parece sensata la posición de los “defensores” de la sanidad pública de prohibir a aquellos profesionales que deseen que exista una mayor vinculación entre lo que hacen y lo que perciben cambiar a una relación de carácter laboral. 

Jano, o la doble cara del ahorro

Aunque deba cambiar de mitología, el “pavor” al ahorro tiene, como Jano, una doble cara. Por una parte no es aceptable que se utilice la gestión clínica como instrumento para reducir -como pretende el Programa de Estabilidad- el gasto sanitario público en su porcentaje sobre el PIB, pues ya es muy bajo en comparación con otros países con servicios nacionales de salud. La otra cara es que los “ahorros” que puedan generar los proyectos de gestión clínica deben revertir al propio sistema evitando, por tanto, reducir el gasto sanitario público, en forma de una más rápida innovación tecnológica, mejor calidad en las prestaciones o ampliación en la cartera de servicios, en otras palabras: en mejores servicios sanitarios públicos para los ciudadanos. Por lo tanto, no hay que tener pavor al ahorro, si se establece un compromiso de reinversión del mismo en el propio sistema sanitario.

Impulsar proyectos de gestión clínica “de verdad”, es decir en los que exista una verdadera transferencia de responsabilidad a los clínicos, es una estrategia que deberían apoyar todos aquellos que deseen el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud y garantizar su sostenibilidad. Conozco muchos clínicos preparados deseando impulsar proyectos de gestión clínica, con una enorme ilusión y respaldo de sus respectivos equipos. Corresponde a las administraciones públicas darles la oportunidad, a las entidades científico-médicas apoyarles y a ambos proporcionarles los instrumentos adecuados para que mayor eficiencia equivalga a mejor salud.